1

Фамилия, имя, отчество избирателя

2

Дата рождения

3

Категория инвалидности

- инвалид, передвигающийся на кресло-коляске;

- инвалид с нарушениями опорно-двигательного аппарата I группы;

- инвалид с нарушениями опорно-двигательного аппарата II группы;

- инвалид по зрению I группы;

- инвалид по слуху I группы;

- иная категория гражданина (указать категорию)

4

Адрес регистрации (места жительства), этаж, телефон

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Этаж ______    Телефон ___________________________

5

Адрес места нахождения, этаж (заполняется в случае, если избиратель
в день голосования находится не по адресу регистрации)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

6

Состоит на социальном обслуживании

Да / Нет

Наименование поставщика социальных услуг (с кем заключен договор) _______________________________________________________________

стационар / полустационар

7

Выбор способа голосования

по месту регистрации / избирательный участок

по месту регистрации / на дому

по месту нахождения / избирательный участок

по месту нахождения / на дому

8

Наличие приспособлений, позволяющих выйти из квартиры, дома на улицу

Лифт: Да / Нет Подъемник: Да / Нет Перила: Да / Нет

Пандусы: Да / Нет

Иное___________________________________________________________

9

Необходимость сопровождения до избирательного участка

Необходимость сопровождения: Да / Нет

Возможность сопровождения: родственниками / необходимо привлечение соцработника / иное _______________________________________________________________

10

Необходимость в привлечении специалистов

Да / Нет

Сурдопереводчик / тифлосурдопереводчик

11

Необходимость в обеспечении специализированным транспортом

- социальное такси (с подъёмником);

________________________________________________________________

12

Иная информация о проблемах при перемещении (при необходимости предлагаются услуги центра на время голосования)